КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

УДК 616-616-003.821- 021.3-039.13-039.42-039.52

СЛУЧАЙ ТРУДНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНОЙ С СИНДРОМОМ МАРШАЛЛА

Асия Ильдусовна Сафина1*, Ильдус Яудатович Лутфуллин1, Камиль Зияевич Закиров2,

Валерий Юрьевич Шапиро2

1 Казанская государственная медицинская академия,2 детская городская больница № 1, г. Казань

Приведено клиническое наблюдение за больной с впервые установленным синдромом Маршалла. Описан алгоритм диагностики данной больной и возможные варианты терапевтической тактики. Ключевые слова: периодические синдромы, синдром Маршалла, диагноз, дети.

A CASE OF DIFFICULT DIAGNOSIS OF A PATIENT WITH MARSHALL SYNDROME

A.I. Safina1*, I.Ya. Lutfullin1, K.Z. Zakirov2, V.Yu. Shapiro2

1 Kazan State Medical Academy,2Pediatric City Hospital № 1, Kazan city, Russia

Conducted was a clinical observation of a patient with newly diagnosed Marshall syndrome. Described was an algorithm of the diagnosis of this patient and possible therapeutic tactics. Key words: periodic syndromes, Marshall syndrome, diagnosis, children.

Периодические синдромы - это группа аутовоспалительных заболеваний (Human autoinflammatory diseases - HAIDS) с периодически возникающей неинфекционной лихорадкой и признаками системного воспаления. Согласно классификации Европейского общества по иммунодефицитам, эти заболевания относятся к первичным иммунодефицитам . Периодические болезни развиваются на фоне генетического дефекта в системе регуляторов воспаления, что в конечном итоге приводит к повышению уровня белков острой фазы, таких как С-реак-тивный белок и сывороточный амилоидный белок А (SAA). Длительное повышение последнего может привести к формированию амилои-доза органов. Воспаление при периодических синдромах является первичным, не связанным с инфекционными (вирусы, бактерии, грибки, простейшие и др.) или неинфекционными (ау-тоантитела, аутосенсибилизированные Т-лимфо-циты, продукты распада тканей и др.) агентами .

Актуальность проблемы периодических синдромов для врача-педиатра связана с тем, что в большинстве случаев они дебютируют в детском возрасте . Так, первые проявления семейной средиземноморской лихорадки в 90% случаев приходятся на детский и подростковый возраст, а синдрома Маршалла - на возраст до 5 лет. Владение семиотикой периодических синдромов позволяет своевременно поставить диагноз и избежать ненужных лечебных манипуляций, таких как назначение антибиотиков в связи с ангиной при синдроме Маршалла или диагностической

лапаротомии ребенку с семейной средиземноморской лихорадкой в связи с клинической картиной «острого живота».

В настоящее время выделяют несколько периодических синдромов: семейная средиземноморская лихорадка, синдром периодической лихорадки, ассоциированный с мутацией рецептора фактора некроза опухоли I, синдром периодической лихорадки с гипериммуноглобулине-мией D и синдром Маршалла.

Синдром периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом, синдром Маршалла (Periodic Fever with Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis - PFAPA-syndrome). Генетический и молекулярный механизмы патогенеза заболевания неизвестны, наследственная предрасположенность не прослеживается . Критерии диагностики: периодическая фе-брильная лихорадка, начало заболевания в раннем возрасте (младше 5 лет), симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта при отсутствии инфекции, а также хотя бы один из следующих клинических симптомов - афтоз-ный стоматит, шейный лимфаденит, фарингит/ острый тонзиллит, отсутствие циклической ней-тропении, наличие бессимптомных интервалов, нормальный рост и развитие.

Заболевание имеет отчетливую периодичность, что также может служить диагностическим критерием. Атака синдрома Маршалла обычно протекает под маской гнойной ангины, афтозного стоматита или шейного лимфаденита. Поэтому диагноз «ангина» у ребенка 1-3 лет должен обратить на себя внимания педиатра, так как она является крайне редкой патологией в этом возрасте. Примечательно, что назначение антибиотиков и жаропонижающих средств не

Гематологические показатели больной Ю. в возрасте одного года и 6 месяцев.

Лейк., х 10 9/л Лейкоцитарная формула СОЭ, мм/ч

Дата п.я.н., с.я.н, лимф., мон., эоз., Диагноз

10.11.08 г. 7,5 1 15,5 63 13 7,5 4 здорова

19.12.08 г. 6,8 0 28 55 6 11 2 здорова

29.01.08 г. 8,5 1 28 55 6 10 3 дорова

14.04.09 г. 12,7 6 39 51 4 - 6 афтозный стоматит

03.06.09 г. 10,6 0 20 67 12 1 2 здорова

07.06.09 г. 10,8 8 41 46 5 0 6 ОРВИ

09.09.09 г. 14,4 4 41 38 15 2 10 пиелонефрит, вульвит

02.11.09 г. 27,9 24 45 27 4 - 26 фолликулярная ангина

фолликулярная

16.02.09 г. 11 3 39 39 17 2 19 ангина, афтоз-ный стоматит

влияет на продолжительность эпизода, который обычно продолжается 4-6 дней и разрешается спонтанно. Не существует специфичных лабораторных критериев диагностики синдрома Маршалла. Общий анализ крови показывает умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ. Заболевание никогда не приводит к формированию амилоидоза почек или печени.

Однократное и двукратное предписание преднизолона в дозе 1-2 мг/кг внутрь быстро купирует атаки с разрешением клинической картины в течение нескольких часов. Однако назначение глюкокортикоидов не может предотвратить последующие атаки. Кроме того, сообщается, что преднизолон может нарушить внутренний ритм заболевания и участить атаки лихорадки. На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения заболевания является тонзилэкто-мия, которая приводит к излечению 68-90% больных. Заболевание разрешается спонтанно, лишь у 3% больных по достижению совершеннолетия сохраняются приступы лихорадки .

В педиатрическом отделение детской городской больницы № 1 г. Казани с 10.03.2010 г. наблюдается больная Ю. в возрасте 1,5 года. Поводом для обращения к врачу стали периодически рецидивирующие кратковременные эпизоды фебрильной лихорадки в сопровождении ангины и афтозного стоматита. Первый эпизод фебрильной лихорадки с явлениями афтозно-го стоматита отмечался в 6-месячном возрасте. С диагнозом афтозного стоматита больная была госпитализирована на 9 дней в инфекционную больницу, где получала антибиотикотерапию (цефазолин, цефтриаксон, амикацин), местное лечение стоматита. Отчетливого эффекта от лечения антибиотиками не отмечалось. Лихорадка была купирована на 6-й день лечения. В дальнейшем в течение 11 месяцев у ребенка наблюдалось 6 эпизодов фебрильной лихорадки с 288

повышением температуры тела до 40,0°С с интервалами 6-8 недель.

При графическом отображении эпизодов лихорадки обращали на себя внимание их четкая периодичность и фиксированная продолжительность. Мать ребенка могла достаточно точно предсказать начало следующей атаки заболевания. Проведенные в момент лихорадочных эпизодов гематологические исследования показывали, что атаки заболевания не сопровождались нейтропенией, а, наоборот, характеризовались адекватными состоянию воспалительными изменениями в виде лейкоцитоза и нейтрофиль-ного сдвига «влево» различной выраженности (см. табл.).

Бактериологический посев мазка из зева от 11.09.2009 г.: флора не высеяна, от 16.02.2010 г. - ß-гемолитический стрептококк 104 КОЕ. Во время последнего эпизода лакунарной ангины (16.02.2010 г.) уровень прокальцитонина в крови составлял 0,61 нг/мл. Исследованы маркеры инфекционных заболеваний: Chl. trachomatis, цито-мегаловирус (ПЦР) - отр. от 10.08.2009 г., Chl. trachomatis, Micoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum IgG и IgM (ИФА) - отр., Micoplasma hominis IgG - слабополож. от 11.10.2009 г.

При поступлении в стационар (10.03.2010 г.) состояние ребенка стабильное, удовлетворительное. На волосистой части головы - гемангиома размером 2х2 см, остальные участки кожи чистые, физиологической окраски. Зев не гипере-мирован, миндалины не увеличены, рыхлые. Тоны сердца ритмичные, ясные. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мазок из зева - высеян Strp. Pyogenes. Эхокардиоскопия - открытое овальное окно, камеры сердца сформированы правильно. Осмотр ЛОР-врачом: формирующийся хронический тонзиллит, носитель Strp.

pyogenes. Девочка была выписана с диагнозом: синдром Маршалла; гемангиомы кожи головы; Открытое овальное окно. Рекомендованы наблюдение у иммунолога, санация ротоглотки, а также повторная госпитализация при следующем эпизоде лихорадки.

Через 12 дней после выписки (приблизительно 6,5 недели после последней атаки заболевания) у девочки вновь появилась фебрильная лихорадка с повышением температуры тела до 39,3°С.

Проведены обследования: общий анализ крови - лейкоцитоз (12х109/л), нейтрофильный сдвиг влево (п.я.н. - 10%, с.я.н. - 45%), ускорение СОЭ (22 мм/час); общий анализ мочи - без патологических изменений. Биохимический анализ крови - печеночные, почечные маркеры, азотистые шлаки, показатели минерального обмена, обмен билирубина, протеины крови - в пределах нормальных значений. Повышен уровень белков острой фазы (С-РБ - 30 мг/дл, фибриноген - 4,7 г/л), прокальцитонин - 0,2 нг/мл.

С дифференциально-диагностической целью девочке был однократно назначен предни-золон в дозе 10 мг внутрь (из расчета 1 мг/кг). Антибиотики и жаропонижающие препараты не использовались. После назначения преднизо-лона отмечалось быстрое купирование основных проявлений заболевания. Температура тела нормализовалась через 3 часа после приема пред-низолона, лихорадка в дальнейшем не рецидивировала. Гной на миндалинах исчез через 5-6 часов, а гиперемия зева - через 12 часов после назначения преднизолона.

На основании отчетливой периодичности и фиксированной продолжительности атак заболевания, неэффективности антипиретиков и антибиотиков в контроле основных проявлений, характерной клинической картины (кратковременные эпизоды лихорадки, 4 эпизода острых тонзиллитов и 2 - афтозных стоматитов), отсутствия четкой связи с инфекциями, эффективности малых доз преднизолона в купировании ангины без антибиотиков и антипиретиков

был выставлен уточненный диагноз: синдром Маршалла; гемангиомы кожи головы; открытое овальное окно.

С целью определения дальнейшей тактики ведения и выяснения возможности проведения тонзиллэктомии больную направили на консультацию в поликлиническое отделение РДКБ (г. Москва).

Приведенный клинический пример иллюстрирует возможности диагностики периодических синдромов, основанных, в первую очередь, на тщательном анализе клинической картины и анамнеза заболевания. Периодические синдромы как заболевания весьма редки, тем не менее не являются казуистическими, и основные сведения по характерным проявлениям этих синдромов должны быть в «багаже знаний» врача-педиатра.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арутюнян В.М., Акопян Г.С. Периодическая болезнь (этиопатогенетические и клинические аспекты). - М.: МИА, 2000. - 304 с.

2. Барабанова О.В., Коноплёва Е.А., Продеус А.П., Щербина А.Ю. Периодические синдромы // Трудн. пациент. - 2007. - №2 - С.46-52.

3. Салихов И. Г. и др. Лихорадка неясного происхождения / Учебн. пособие. - Казань: Изд-во КГМИ, 1993. - 94 с.

4. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, et al. Update on treatment of PFAPA-syndrome: report of five cases with review of the literature // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -

2003. - Vol.112. - P. 365-369.

5. Drewe E, Huggins M.L., Morgan A.G., et al. Treatment of renal amyloidosis with etanercept in tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome // Rheumatology. -

2004. - Vol. 43(11). - P.1405-1408.

6. Feder H.M. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis: a clinical review of a new syndrome // Curr. Opin. Pediatr. - 2000. - Vol.12. - P.253-256.

6. Galanakis E., Papadakis C.E., Giannoussi E., et al. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy // Arch. Dis. Child. - 2002. - Vol.86. - P.434-435.

© 19. «Казанский мед. ж.», № 2.

Среди заболеваний, которые характеризуются, казалось бы, ничем не спровоцированными приступами лихорадки, существует синдром Маршалла, проявляющийся у детей в течение нескольких лет (в среднем от 4,5 до 8 лет).

Патологию, описанную в статье The Journal of Pediatrics почти 30 лет назад четырьмя американскими педиатрами, получила имя первого из соавторов – врача детской больницы в Филадельфии Гэри Маршалла (Gary Marshall).

В англоязычной медицинской терминологии синдром Маршалла называют синдромом PFAPA – периодической лихорадки (periodic fever) с афтозным стоматитом (aphthous stomatitis), фарингитом (pharyngitis) и шейным лимфаденитом (adenitis), то есть воспалением лимфатических узлов в области шеи.

, , ,

Код по МКБ-10

D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточненное

Эпидемиология

Точная распространенность этого синдрома в общей популяции неизвестна; у мальчиков синдром Маршалла встречаются несколько чаще, чем у девочек (в 55-70% случаев).

Первое проявление обычно отмечается в возрасте от двух до пяти лет (примерно в три с половиной года), хотя может быть и раньше. Проявления синдрома (атаки) у большинства пациентов длятся в течение пяти-семи лет и спонтанно прекращаются по достижении десятилетнего возраста либо в подростковом возрасте.

Причины синдрома Маршалла

Достаточно долго периодически возникающую у детей фебрильную лихорадку с симптомами воспаления в области горла, полости рта и шеи считали идиопатическим состоянием. Затем причины синдрома Маршалла стали связывать с наследственными генетическими мутациями, но конкретный ген окончательно определить пока не удалось. Однако педиатры учитывают в анамнезе семейную историю и склонность кровных родственников к воспалениям данной локализации и лихорадке: по некоторым данным, положительная семейная история выявляется у 45-62% пациентов. И в такой предрасположенности усматриваются реальные факторы риска проявления синдрома PFAPA.

Известные в современной клинической педиатрии генетические причины синдрома Маршалла кроются в нехарактерной при инфекциях активизации обеих форм иммунного ответа – врожденного и адаптивного, а также в изменении характера или кинетики иммунного ответа. Тем не менее, патогенез синдрома Маршалла так до конца и не выяснен, поскольку рассматриваются две версии: активизация иммунитета при рецидивирующих инфекциях и нарушение самого механизмов иммунной реакции. Первая версия явно несостоятельна, так как последние микробиологические исследования показали противоречивые серологические результаты и отсутствие реакции на лечение антибиотиками.

А что касается проблем с механизмом иммунной реакции, то здесь прослеживается связь с дефектами белков врожденного иммунитета. Во время каждой вспышки данного синдрома число активированных Т-клеток либо антител (иммуноглобулинов) в крови не повышается, а уровень эозинофилов и лимфоцитов часто снижен. С другой стороны, в эти же периоды отмечается активизация выработки интерлейкина IL-1β (играющего важную роль в инициировании лихорадки и воспаления), а также воспалительных цитокинов (гамма-интерферона, фактора некроза опухоли TNF-α, интерлейкинов IL-6 и IL-18). И это может быть следствием избыточной экспрессии генов CXCL9 и CXCL10 на 4-й хромосоме.

Главная загадка PFAPA-синдрома состоит в том, что воспалительная реакция не имеет инфекционных триггеров, и чем вызвана экспрессии генов неизвестно. Официально синдром Маршалла является заболеванием неизвестной этиологии и неопределенного патогенеза (по МКБ-10 класс 18 – не классифицированные в других классах симптомы и отклонения от нормы; код – R50-R610). И если раньше его относили к спорадическим заболеваниям, то теперь есть подтвержденные исследованиями основания считать его рекуррентным, то есть периодическим.

, , , , ,

Симптомы синдрома Маршалла

Первые признаки атак при синдроме Маршалла – которые, по клиническим наблюдениям, случаются через каждые 3-8 недель – заключаются во внезапной лихорадке с пиками повышения температуры тела до +38,8-40,5°C и ознобом.

Также могут быть продромальны симптомы синдрома Маршалла, которые проявляются примерно за сутки до повышения температурных показателей в виде общего недомогания и головной боли. Затем появляется воспаление слизистой во рту с небольшими малоболезненными афтозными язвами (в среднем у 55% пациентов). Боль в горле (иногда с экссудацией) имеет вид фарингита ­– воспаления слизистой глотки. Отмечается болезненная припухлость лимфатических узлов на шее, как при лимфадените. Следует иметь в виду, что весь комплекс симптомов наблюдается в 43-48%% случаев.

Никаких других симптомов, например, ринита, кашля, сильных болей в животе или диареи, при синдроме Маршалла не бывает. Лихорадка может продолжаться от трех-четырех дней до недели, после чего температура так же резко нормализуется, и все проявления исчезают.

При этом дети в периоды между атаками лихорадки совершенно здоровы и не имеют никаких отклонений в общем развитии. По данным клинических исследований, последствия и осложнения PFAPA-синдрома отсутствуют (либо на данный момент не выявлены).

Диагностика синдрома Маршалла

На сегодняшний день диагностика синдрома Маршалла проводится на основании типичной клинической картины. Анализы ограничиваются сдачей общего анализа крови.

Чтобы снять обеспокоенность родителей, избежать ненужных и дорогостоящих обследований и предотвратить потенциально опасные методы лечения, существуют критерии диагностики PFAPA-синдрома:

• наличие свыше трех зафиксированных регулярных случаев лихорадки продолжительностью не более пяти дней, возникающих через одинаковые промежутки времени;
• наличие фарингита с незначительной лимфаденопатия в области шеи и/или афтозных язв на слизистой полости рта;
• отсутствие аномалий развития и нормальное состояние здоровья между эпизодами болезни;
• быстрое разрешение симптомов после однократного применения кортикостероидов.

, , , , ,

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика данного синдрома включает в себя другие заболевания с периодическими лихорадками: семейную средиземноморскую лихорадку, аутоиммунную болезнь Бехчета, циклическую нейтропению (с трехнедельным циклом и обширным поражением тканей десен), ювенильный ревматоидный артрит (болезнь Стилла). Следует исключить инфекции верхних дыхательных путей и вызываемые бактериями фарингит, тонзиллит, лимфаденит, афтозный стоматит.

Важно дифференцировать синдром Маршалла и врожденный синдром гипер-иммуноглобулина D (синдром дефицита мевалонаткиназы) у детей первого года жизни, при котором периодические приступы лихорадки – кроме симптомов, присущих PFAPA-синдрому – сопровождаются болями в области живота, увеличением селезенки, рвотой, диареей, болями и опуханием суставов; с самого раннего возраста у таких детей отмечается задержка развития и ухудшение зрения.

Лечение синдрома Маршалла

Педиатры пока не пришли к единому мнению по поводу того, каким должно быть лечение синдрома Маршалла.

Основная медикаментозная терапия носит симптоматическую направленность и состоит из разовых доз глюкокортикоидов. Так, для облегчения лихорадки назначается бетаметазон или преднизолон при синдроме Маршалла. Преднизолон в таблетках принимается внутрь сразу при начале лихорадки – из расчета 1-2 мг на килограмм массы тела ребенка (максимальная доза составляет 60 мг); бетаметазон – 0,1-0,2 мг/кг.

Оказывающие иммуносупрессивнное действие ГКС противопоказаны при выраженном сахарном диабете, гиперкортицизме, гастрите, воспалении почек, в период после вакцинации, ослабленным детям. Наиболее распространенный побочный эффект лечения преднизолоном – беспокойство и нарушение сна, поэтому его нужно принимать за несколько часов до сна. На третий-четвертый день атаки дозу можно уменьшить до 0,3-0,5 мг/кг (раз в день).

Клинический опыт показывает, что жаропонижающие лекарства, в частности, нестероидные противовоспалительные препараты, помогают только для снижения лихорадки, а в борьбе с другими симптомами неэффективны. При симптоматическом лечении данного синдрома важно оценивать риски, связанные с возможными побочными эффектами. Так что, прежде чем применять даже пастилки от боли в горле , следует посоветоваться с врачом. В частности, рекомендуется выбирать те, что не содержат антибиотиков, поскольку антибактериальные средства не дают никакого результата при синдроме Маршалла.

Детям, страдающим синдромом Маршалла, нужны витамины, особенно кальциферол (витамин D), который – в дополнение к его роли в гомеостазе кальция и метаболизме костной ткани – может выступать в качестве иммунорегуляторного фактора.

(PFAPA-синдром) – это заболевание преимущественно детского возраста, включающее периодическую лихорадку, афтозный стоматит, фарингит, шейную лимфаденопатию. Симптомами являются регулярно повторяющиеся эпизоды повышения температуры выше 39˚С, боли в горле, язвенные поражение слизистой рта, увеличение шейных лимфоузлов. Диагноз устанавливается на основании клиники, анализов крови, посевов отделяемого из зева, исключения других возможных причин рецидивирующей лихорадки. Лечение ограничено глюкокортикоидами или жаропонижающими препаратами, так как антибиотики и противовирусные средства неэффективны. В редких случаях проводится тонзиллэктомия.

МКБ-10

D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточненное

Общие сведения

Осложнения

Осложнений синдрома Маршалла описано не было. Долгосрочных исследований у пациентов не проводилось. Однако на фоне афтозного стоматита, фарингита возможно присоединение вторичной инфекции, что может привести к развитию тонзиллита , заглоточного абсцесса , отита , гнойного медиастинита . Длительно текущий воспалительный процесс повышает риск возникновения амилоидоза . Кроме того, рецидивирующие эпизоды лихорадки оказывают изнуряющее действие, вынуждают ребенка пропускать школьные занятия, могут привести к неуспеваемости.

Диагностика

Для постановки диагноза PFAPA-синдрома используют диагностические критерии, предложенные Маршаллом (1987 г.): регулярно повторяющиеся лихорадки с раннего возраста (начало 2-5 лет); присутствие одного из следующих клинических признаков: афтозный стоматит, шейный лимфаденит, фарингит; полностью бессимптомный интервал между эпизодами лихорадки; нормальное физическое и нервно-психическое развитие ребенка; отсутствие циклической нейтропении. На данный момент нет специфических анализов для установления синдрома Маршалла. Диагностический поиск включает:

• Консультацию педиатра, ревматолога . Производится детальный сбор анамнеза пациента: история течения беременности и родов у матери, наследственность, особенности питания, роста, развития ребенка, перенесенные заболевания, информация о вакцинации, наличие или отсутствие контакта с инфекционными больными. Осматриваются слизистые оболочки щёк, глотки, миндалин; проводится аускультация сердца, легких, измерение АД, пульса; пальпация живота, лимфоузлов.
• Клинико-биохимические анализы . В период лихорадки общий анализ крови выявляет лейкоцитоз с повышением нейтрофилов, ускорение СОЭ. В периоды между приступами все воспалительные параметры нормализуются. Также во время атак повышается уровень С-реактивного белка, печеночные ферменты не изменены. Анализ крови на 25-OH может выявлять дефицит витамина Д3- холекальциферола. IgG, IgA, IgM, IgD, прокальцитонин, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор даже при повышении температуры тела остаются нормальными.
• Дополнительные исследования . Посев отделяемого из верхних дыхательных путей на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, посев мочи, крови на стерильность (на высоте лихорадки), рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух носа выполняются для исключения инфекционной природы лихорадки. При синдроме Маршалла патологических изменений при данных исследованиях не выявляется.

Дифференциальный диагноз синдрома Маршалла проводят со следующими нозологиями: возвратный тонзиллит, инфекционные заболевания, ювенильный идиопатический артрит, циклическая нейтропения, семейная средиземноморская лихорадка (FMF), синдром гиперглобулинемии D, болезнь Бехчета .

Лечение синдрома Маршалла

Методы лечения все еще являются предметом споров. Антибиотикотерапия, применение противовирусных, антигистаминных препаратов не имеют эффективности; НПВС обладают только кратковременным жаропонижающим эффектом. На сегодняшний день для терапии PFAPA-синдрома успешно используются:

• Кортикостероиды . Одна или две дозы преднизолона (1-2 мг/кг), бетаметазона (0,1-0,2 мг/кг) могут резко прекратить приступы лихорадки в течение нескольких часов. Другие сопутствующие симптомы требуют больше времени для разрешения. Стероиды применяются только во время приступов, указанные дозировки не вызывают токсических эффектов. Глюкокортикоидная терапия способна сократить интервал между приступами, но не предотвращает рецидивы.
• Колхицин. Может быть эффективным для предотвращения частых эпизодов лихорадки, на течение лихорадочного периода он не влияет. Побочным эффектом являются желудочно-кишечные расстройства (в 20% случаев). Было проведено несколько исследований данного препарата, причем большинство из них – в Израиле, где большая доля пациентов несут патогенные варианты MEFV.
• Циметидин . В исследованиях на небольших группах примерно четверть пациентов (24-27%) имели полное разрешение эпизодов лихорадки при его приеме, а еще 24-32% сообщили о частичной эффективности с уменьшением частоты или тяжести приступов.
• Анакинра . В настоящее время в качестве экспериментальной терапии рассматриваются рекомбинантные антагонисты рецептора интерлейкина-1β (анакинра), проводятся исследования данной группы препаратов. Все пациенты продемонстрировали клиническое улучшение, снижение уровня цитокинов в крови.
• Тонзиллэктомия. Является радикальным методом, который приводит к полному излечению. Операция должна выполняться только в случае непереносимости или неэффективности стандартной лекарственной терапии в связи с определенными рисками инвазивного вмешательства (кровотечение, осложнения анестезии).

Прогноз и профилактика

Все проявления синдрома Маршалла обычно самостоятельно разрешаются до подросткового возраста. Фатальные последствия и серьезные осложнения в литературе не описаны. Несмотря на благоприятный прогноз, при появлении схожих жалоб необходимо обратиться к детским специалистам (педиатру, отоларингологу, стоматологу) для обследования, установления диагноза и подбора адекватной терапии. Специфических методов профилактики не существует. Пациентам, страдающим данным синдромом, рекомендовано применять витамин Д3 в дозе 400 МЕ в зимнее время.

Синдром Маршала — редко встречающаяся патология, которая диагностируется у детей младше шести-семи лет.

В европейских медицинских справочниках это заболевание называется синдромом PFAPA. Проявляется возникновением периодических приступов, сопровождающихся , фарингитом, .

Общая информация о патологии

Синдром Маршала к настоящему моменту не исследован в достаточной степени.

Периоды болезни чередуются с периодами здоровья, во время которых отсутствуют какие-либо выраженные симптомы, а дети не отстают в развитии.

Особенности чередования индивидуальны : у одних детей симптомы появляются раз в три-четыре недели, у других — раз в два месяца.

Один из характерных признаков патологии, помимо чередующихся периодов болезни и здоровья, — отсутствие реакции на антибиотики, поэтому при лечении заболевания применяются другие лекарственные препараты.

Чаще всего синдром Маршала выявляется у детей двух-пяти лет, протекает пять-восемь лет и самостоятельно исчезает к подростковому периоду.

Причины появления и группы риска

Точные причины развития заболевания неизвестны . При синдроме Маршала активируются обе разновидности иммунной реакции: адаптивная и врожденная.

Предполагаемые причины возникновения патологии:

В группе риска находятся:

1. Дети, у близких родственников которых также было выявлено это заболевание. У 45-60% пациентов есть в семейном анамнезе другие случаи заболеваемости синдромом Маршала.
2. Дети мужского пола. У мальчиков синдром PFAPA развивается в 55-70% случаев.

Симптомы патологии

Основная симптоматика патологии:

Особенности симптоматики полностью индивидуальны, и достаточно яркими признаками синдрома Маршала являются лишь периодические обострения, боли в горле и высокая температура.

Осложнения

Заболевание не приводит к отклонениям в интеллектуальном и физическом формировании ребенка, другие осложнения также крайне редки.

Основные осложнения при синдроме Маршала:

1. . Сопровождает болевые ощущения в животе, опасен возникновением выраженного , поэтому ребенку нужно давать часто и много пить жидкости в период обострений.
2. Падение концентрации нейтрофилов , что приводит к снижению качества иммунной защиты и присоединению различных инфекционных заболеваний, возбудителями которых могут являться и грибки, и бактерии, и вирусы, и другие микроорганизмы.
3. . Если воспаление затронуло суставы, это может привести к развитию артрита, который сопровождается болью в суставах, затруднениями при движениях.
4. Неврологические нарушения. Общая ослабленность ребенка ведет к возникновению неврологической симптоматики: он может периодически терять сознание, страдать острыми мигренеподобными головными болями и головокружениями. Эти признаки могут присутствовать и вне периодов обострения.

О методах лечения синдрома Картагенера у детей вы можете узнать из нашей .

Диагностика

Специалисты диагностируют синдром Маршала на основании особенностей симптоматики. При диагностике лечащий врач обращает внимание на следующие признаки :

• четкое чередование периодов болезни и периодов здоровья;
• продолжительность обострений длится от двух до пяти-семи дней;
• низкая восприимчивость к антибиотикотерапии;
• отсутствие патологий развития у ребенка;
• особенности проявления болезни;
• исчезновение симптоматики после назначения кортикостероидной терапии.

Показано проведение комплекса исследований крови .

В ней в период обострений растет концентрация лейкоцитов и иммуноглобулинов, относящихся к классу А, отмечается повышение СОЭ.

Также повышен уровень С-реактивного белка и фибриногена. Все это указывает на наличие в организме ребенка воспалительной реакции .

Важно дифференцировать синдром Маршала с другими заболеваниями, при которых также отмечается приступообразное течение с подъемом температуры и прочими характерными симптомами:

• болезнь Бехчета;
• болезнь Стилла;
• циклическая нейтропения;
• гипер-IgD-синдром;
• семейная средиземноморская лихорадка;
• ряд заболеваний верхних дыхательных путей.

Поэтому к ряду диагностических мероприятий могут добавиться обследования , которые проводятся при подозрении на наличие перечисленных заболеваний. Ребенку может понадобиться консультация у инфекциониста, ревматолога, невролога и других специалистов.

В отдельных случаях диагностика патологии затрудняется, и родители ребенка вынуждены консультироваться с несколькими специалистами одного профиля.

Выявление гена, связанного с патологией, позволило проводить генетический анализ, что упрощает процесс постановки диагноза.

Способы лечения

Особенности терапии тесно связаны с симптоматическими проявлениями заболевания.

Если патология проявляется относительно мягко, интенсивное, чреватое осложнениями лечение с применением стероидных препаратов может не проводиться.

Используются следующие группы медикаментов:

1. Жаропонижающие средства на нестероидной основе. Обладают низкой степенью эффективности, но позволяют временно снижать температуру в большинстве случаев, что дает возможность ребенку почувствовать себя лучше. На процесс протекания воспалительных реакций эти медикаменты не влияют. Их плюс в том, что они имеют намного меньше побочных эффектов, чем кортикостероидные препараты. Примеры медикаментов: Ибупрофен, Парацетамол.
2. Глюкокортикоиды. Препараты на основе стероидов показывают высокую эффективность при лечении синдрома PFAPA, но имеют ряд строгих противопоказаний и выраженных побочных эффектов. Стероидные гормоны продуцируются надпочечниками и влияют на течение многих метаболических процессов в организме человека, обладают противовоспалительным действием, уменьшают длительность обострения и быстро улучшают состояние ребенка. Противопоказаны при нарушениях в функционировании почек, диабете, избыточной концентрации стероидных гормонов, гастрите, в первые дни после прививки. Принимать их следует за 5-7 часов до засыпания, чтобы они не вызвали бессонницу. Примеры препаратов: Преднизолон, Бетаметазон. Дозировка определяется лечащим врачом в зависимости от симптоматических проявлений.
3. Витамины и минеральные вещества. Детям назначают витаминные комплексы и наборы витамином D, включающие дополнительные элементы, улучшающие процесс его усваивания. Также рекомендуется откорректировать рацион питания ребенка так, чтобы в нем присутствовали все необходимые витамины и минералы.

Благоприятно на течение болезни влияет удаление миндалин .

Доктор Комаровский утверждает, что тонзиллэктомия должна проводиться при наличии четких показаний, к которым относится синдром Маршала.

Удаление миндалин устраняет повторные приступы у 70% больных детей, поэтому эта процедура входит в процесс лечения, особенно если консервативная терапия малоэффективна.

Тонзиллэктомия может не проводиться, если воспалительный процесс в миндалинах во время обострений выражен слабо.

Прогноз и профилактика

Прогноз при синдроме Маршала благоприятный: у большей части детей заболевание прекращается после вырезания миндалин , а у оставшихся 30% пациентов со временем также исчезают все симптомы. В отдельных случаях могут присутствовать остаточные неврологические нарушения.

Профилактика синдрома Маршала затруднена, если учесть, что процессы развития этого заболевания досконально не изучены.

Если в семье ребенка есть случаи заболеваемости этой патологией, родителям важно при наличии специфических симптомов сообщить лечащим врачам об этом, чтобы упростить процесс диагностики.

Семь признаков синдрома Маршала в этом видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Также носящий название синдром Маршала, относится к одному из самых редких и малоизученных детских заболеваний. О том, что же собой представляет синдром Маршала у детей и как он лечится, пойдет речь в этой статье.

Истоки болезни

Впервые случаи вспышек синдрома Маршала были документально зафиксированы в 1987 году. На тот момент медицина располагала сведениями о двенадцати таких прецедентах. Все случаи имели схожее течение болезни: как правило, это были периодические приступы лихорадки, при которых у пациентов наблюдался стоматит и напухание шейных лимфатических узлов. В англоязычном варианте этот синдром носит название, образованное заглавными буквами основных симптомов. Во Франции он был назван именем Маршала. Синдром получил аналогичное обозначение и в отечественной медицине.

Симптомы

Во время изучения данного заболевания французскими исследователями было установлено, что наиболее часто этот недуг поражает детей в возрасте от трех до пяти лет.
Основными известными проявлениями болезни сейчас являются регулярные, но редкие, обычно периодичностью в один-два раза в месяц, скачки температуры. При этом у ребенка наблюдаются такие простудные симптомы, как набухание лимфатических узлов на шее и под нижней челюстью, а также воспалительные процессы в ротовой полости и горле. Было установлено, что появление этой болезни у детей никак не связано ни с их национальной, ни с гендерной, ни с какой-либо другой принадлежностью. Проявления синдрома также не имеют четко выраженного географического ареола.

Прогноз специалистов

Чаще всего симптомы могут продолжаться в течение четырех-восьми лет, в течение которых периодически повторяется в своих типичных проявлениях синдром Маршала. Признаки недуга после окончания острого течения болезни обычно проходят без следа. Развитие ребенка во время течения болезни не прекращается и не замедляется.
Врачи отмечают, что прогноз для детей, перенесших данный диагноз, имеет положительный характер. После полного выздоровления наблюдается полное отсутствие рецидивов и дальнешее нормальное физическое, психическое и неврологическое развитие ребенка.

Купирование симптомов

Одними из самых главных признаков синдрома являются приступы очень высокой температуры. Обычно она колеблется от тридцати девяти градусов и выше. Иногда значения термометра могут достигать отметки тридцать девять и пять, еще реже - значений свыше сорока.
Обычно применение каких-либо средств для понижения жара не имеет значительного эффекта при лечении болезни Маршала. Синдром может быть купирован только при комплексном лечении. Как правило, это терапия гормоносодержащими препаратами.

Побочные симптомы

Помимо уже упомянутой ранее лихорадки, общее подавленное состояние, типичное для протекания любых тяжелых заболеваний, также может свидетельствовать о таком заболевании, как синдром Маршала у детей. Диагностика у малышей затрудняется в связи с обилием известных науке симптомов, схожих с другими простудными заболеваниями. Пациенты могут испытывать слабость, повышенную агрессивность. Более того, очень часто у ребенка, помимо высокой температуры, наблюдается дрожь, боли в мышцах, костях и суставах. Многие заболевшие также жалуются на сильную головную боль при болезне Маршала. Синдром также может вызывать боли в животе, еще реже наблюдается наличие рвоты.

Несмотря на то что симптомы синдрома Маршала очень схожи с проявлениями простудных заболеваний, обычно больше никакие признаки инфекций не выявляются. Иногда у некоторых детей могут присутствовать раздражения и покраснения слизистой оболочки глаза, а также слезоточивость, кашель, заложенность носа и выделения из него. Нервные расстройства и аллергические реакции, а также другие симптомы замечены не были.

Протекание обострения

Повышенная температура обычно беспокоит ребенка около трех-пяти дней. Однако даже во время лихорадки далеко не каждый ребенок испытывает весь тот комплекс симптомов, который считается типичным для этого заболевания Маршала. Синдром чаще всего поражает лимфатическую систему в районе шеи. При этом узлы набухают до четырех-пяти сантиметров, они становятся плотными и даже немного болезненными. В большинстве случаев, набухание узлов становится заметным невооруженным глазом, что и становится наиболее частой причиной обращения к врачу. Обычно лимфоузлы, расположенные в других частях тела, при этом заболевании не подвергаются изменениям.

Сопутствующие симптомы

Как правило, помимо реакций со стороны лимфатической системы, у ребенка возникает раздражение в горле, обычно в виде фарингита или тонзиллита. Он может проходить в облегченной форме, однако встречаются случаи, когда болезнь проявляется обильным налетом на одной или обеих миндалинах. В медицинской практике даже известны случаи в свзяи с данным заболеванием. Данные от греческих ученых говорят о тридцати процентах детей с симптомами синдрома Маршалла среди тех, которые подверглись этой процедуре. В это же время их американские коллеги заявляют о двадцати двух из ста семнадцати детей, подвергшихся операции, с постоянным тонзиллитом и наличием других синдромов Маршала. Пять из них обладали всеми известными науке симптомами этой болезни. Все дети помимо воспаленных миндалин страдали покраснением зева, а вот степень развития тонзиллита была у всех разная Встречались дети без особого налета, но были и более тяжелые формы протекания этой болезни. Как правило, после прохождения обострения миндалины уменьшаются в размерах и больше не беспокоят ребенка. Воспаление также исчезает само собой.

Реже помимо воспаления лимфатических узлов и миндалин у детей встречаются раздражения слизистой оболочки рта. Оно наблюдается от трех до семи из десяти случаев.

Сложности диагностирования

Проблема в установлении диагноза связана с таким фактором, что у маленьких детей очень сложно обнаружить все необходимые для диагностики признаки настолько непростой болезни как синдром Маршала. Диагностика часто бывает затруднена тем, что ребенок в возрасте трех-пяти лет вряд ли будет жаловаться родителям на головные боли или неприятные ощущения в области миндалин. Более того, иногда признаки заболевания проявляются не все сразу или через определенный промежуток времени.

Лабораторные исследования обычно показывают повышенный уровень оседания красных кровяных телец в крови пациента, а также возможное отражение воспалительных процессов в виде повышения уровня лейкоцитов. Также возможны другие изменения в процентном соотношении белков в составе плазме. Как правило, такие скачки отдельных элементов крови быстро возвращаются в норму. Кроме вышеперечисленных изменений в составе плазмы больше никаких типичных для этого синдрома знаковых явлений не обнаружено.

Лечение

Наука до сих пор не имеет единого мнения по поводу терапия детей, у которых выявлен синдром Маршала. Лечение отдельных симптомов, таких как жар, насморк, не имеет никакого эффекта. Обычно приема жаропонижающих препаратов для купирования таких привычных для болезни симптомов как повышенная температура, головная боль и озноб оказывается недостаточно. В свою очередь статистика утверждает, что для выздоровления достаточно Анализ послеоперационного периода говорит о том, что в семи случаях из десяти эктомия полностью прекращает течение болезни. Однако далеко не все исследователи соглашаются с тем, что подобная терапия имеет столь сильный эффект на излечение

Другим способом лечения синдрома является применение такого препарата как циметидин. Как показывает практика, он способен восстанавливать баланс между T-хелперами, а также блокировать рецепторы на T-супрессорах. Подобное лечение способствует выздоровлению у три четверти пациентов, однако широкого распространения такая терапия не получила.
Еще одним способом лечения считается применение стероидов. Такое лечение имеет эффект в любом возрасте, когда бы ни был выявлен синдром Маршала. У детей лечение заключается в применении ударной дозы или же курсом в течение нескольких дней. Обычно такие процедуры помогают избавиться от жара, но не исключают повторных приступов. Несмотря на существующее противоположное мнение, что именно стериоды способны сокращать период ремиссий, такая терапия имеет наибольшее распространение среди специалистов. В качестве лечащего средства выбор падает чаще всего на препарат преднизолина, который вводится ребенку в рассчете 2 милиграмм на килограмм тела. Стоит иметь ввиду, что подбором стероида и назначением его дозировки должен заниматься только врач!