Клапаны сердца являются сложным комплексом анатомических образований, функционирующих как единое целое. Его составные части (фиброзные кольца, створки, сухожильные хорды и сосочковые мышцы, а для клапанов аорты и легочного ствола - фиброзные кольца, синусы и полулунные заслонки) имеют выраженные индивидуальные особенности строения, формы, размеров и положения.

Клапанный аппарат, находящийся в анатомическом и функциональном единстве, состоит в коррелятивных связях с другими составными частями сердца, вследствие чего в результате указанных корреляций, возникающих как в эмбриональном, так и в постнатальном периоде, с возрастом происходят существенные изменения его конструкции, которые углубляют создавшиеся индивидуальные, типовые и возрастные различия.

Левый атриовентрикулярный клапан
Аппарат митрального клапана является сложной комплексной структурой, морфологическими элементами которого являются соединительнотканное атриовентрикулярное кольцо, створки, папиллярные мышцы и сухожильные хорды.

В функциональном отношении в аппарат митрального клапана также включают левое предсердие и левый желудочек. Нормальная функция клапана зависит как от анатомической, так и от функциональной полноценности всех его элементов.

Митральный клапан состоит из двух главных створок: большой передней (аортальной, или септальной) и меньшей задней (муральной). Задняя створка обычно состоит из трех и более долек (скаллопов), которые у плода еще разделены субкомиссурами.

Створки и дольки развиваются вариабельно у каждого индивидуума. Количество створок различно: 2 створки у 62% людей, 3 - у 19%, 4 - у 11% и 5 - у 8% людей.

Линия прикрепления передней створки занимает менее половины окружности фиброзного кольца. Большая часть его окружности занята задней створкой. Передняя створка квадратной или треугольной формы имеет большую площадь, чем задняя. Широкой и подвижной передней створке отводится основная роль в замыкательной функции митрального клапана, а задней створке - преимущественно поддерживающая функция.

Гистологически створки митрального клапана состоят из трех слоев: 1) фиброзный слой, состоящий из плотного коллагена, непрерывно продолжающийся в сухожильные хорды; 2) спонгиозный слой, который находится со стороны предсердной поверхности и формирует передние края створки (он состоит из небольшого числа коллагеновых волокон и в изобилии из протеогликанов, эластина и соединительнотканных клеток); 3) фиброэластический слой, покрывающий большинство клапанов. Фиброэластический слой утолщается с возрастом вследствие увеличения продукции эластина и коллагена; подобные изменения также наблюдаются при миксоматозной дегенерации митрального клапана.

Эпикардиальные волокна в левом желудочке, исходящие от основания сердца, опускаются к верхушке и внедряются в полость в виде двух папиллярных мышц, которые имеют вертикальную ориентацию миокардиальных волокон. Переднелатеральная папиллярная мышца обычно имеет одну большую головку (сосок) и более развитую мышечную структуру. Заднемедиальная папиллярная мышца может иметь два и более соска. Строение папиллярных мышц разнообразно. Мышцы могут иметь общее основание и несколько верхушек или одну верхушку и разделенное основание.

Расстояние от папиллярных мышц до митрального кольца в среднем составляет 23,5 мм. Заднемедиальная папиллярная мышца обычно кровоснабжается правой коронарной артерией (в 10% случаев левой огибающей артерией). Переднелатеральная папиллярная мышца кровоснабжается от левой нисходящей и огибающей коронарных артерий.

В период диастолы папиллярные мышцы видны в приточном тракте левого желудочка. В период систолы они определяются в выходном тракте. Сокращаясь, папиллярные мышцы, усиливают левожелудочковый выброс. В диастолу папиллярные мышцы составляют 5-8% объема левого желудочка, в то время как в систолу - 15-30%. Передняя и задняя папиллярные мышцы сокращаются одновременно и иннервируются как симпатическими, так и парасимпатическими нервами.

От папиллярных мышц отходит густая сеть сухожильных хорд к обеим митральным створкам. Хорды классифицируют на три функциональные группы. Первая группа (первичные) - хорды, расположенные в непосредственной близости от папиллярных мышц. Они прогрессивно разделяются и прикрепляются к главным краям створок. Первичные хорды являются основными в предупреждении пролапса клапана в систолу. Вторая группа (хорды второго порядка) - являются опорными. Эти хорды разветвляются и прикрепляются к желудочковой поверхности створок в области перехода бугристой зоны в гладкую зону и, таким образом, образуют края, соответствующие границе кооптации створок. Хорды второго порядка играют важную роль в оптимизации систолической функции левого желудочка. Третья группа (третичная или базальная) отходит от трабекул левого желудочка и имеет веерообразную форму. Дополнительно различают комиссуральные хорды и расщепленные хорды.

Хорды содержат нервные волокна и некоторые («незрелые») хорды могут содержать мышечные волокна. Хордальный аппарат состоит примерно из 25 главных (от 15 до 32) хордальных ветвей, отходящих от сосочковых мышц, которые, разделяясь у створок, образуют свыше 100 мелких хорд. Хорды имеют дифференцированную микроструктуру в зависимости от типа. Наличие сосудов в хордах характеризует их как составной компонент, координирующий работу подклапанного аппарата. Главные хорды передней митральной створки имеют большую васкуляризацию, чем остальные хорды. Передние и задние маргинальные хорды содержат большее количество дезоксирибонуклеиновой кислоты и коллагена по сравнению с другими хордами.

Митральный клапан является развивающейся структурой. Изменение структуры и функции происходит соответственно потребностям системы кровообращения. Увеличивающаяся нагрузка на организм с возрастом обусловливает анатомо-функциональную перестройку клапана, направленную в первую очередь на улучшение его запирательной функции.

Трехстворчатый клапан
У детей до 1 года диаметр правого предсердно-желудочкового отверстия 0,8 - 1,7 см (чаще 1,2-1,5), до 6 лет - 1,7-2,6 см (чаще 2,0-2,3), до 12 лет - 2,3-3,1 см (чаще 2,5-2,8), до 17 лет - 2,6-3,6 см (чаще 2,7-3,0). У мальчиков диаметр отверстия на 0,1-0,5 см больше, чем у девочек.

Количество створок в правом предсердно-желудочковом клапане у детей колеблется от 2 до 4. С возрастом количество створок увеличивается. Очевидно, в постнатальном периоде происходит еще перестройка клапана, и образование добавочных створок является приспособительным механизмом, назначением которого является улучшение запирательной функции клапана.

Обычно выделяют три главных створки - переднюю, заднюю и перегородочную, которые наблюдаются в 55,7% случаев. У детей дополнительная передняя створка встречается в 7,5% случаев, задняя - в 21%, перегородочная - в 3% случаев.

Размеры створок индивидуально различны. Наибольшими размерами обладает передняя створка. У детей ширина передней створки составляет 0,7-4,5 см, высота - 0,4-2,7 см. Ширина перегородочной створки равна 0,6-3,0 см, высота 0,4-2,0 см. Ширина задней створки - 1,6-4,5 см, высота - 1,4-3,0 см.

Дополнительные створки обладают меньшими размерами по сравнению с основными и, как правило, имеют треугольную форму. У детей ширина их составляет 0,4-2,5 см, высота 0,4-2,2 см.

Сопоставление данных о количестве створок и их размерах с данными о длине окружности правого атриовентрикулярного отверстия обнаружило, что при большей длине окружности чаще встречаются более крупные по размерам створки и большее их количество. При малой длине окружности правого атриовентрикулярного отверстия обычно имеются 3 створки с небольшой их шириной и высотой.

Сосочковые мышцы, являясь продолжением мускулатуры правого желудочка, могут иметь разнообразную форму. В правом желудочке можно различать сосочковые мышцы цилиндрической, конической формы, в виде усеченной четырехгранной пирамиды. Сосочковые мышцы могут иметь несколько головок (многоголовые). Количество сосочковых мышц в правом желудочке колеблется от 2 до 11. У детей количество передних сосочковых мышц составляют от 1 до 3, задних сосочковых мышц - от 1 до 4. Количество перегородочных сосочковых мышц у детей и взрослых варьирует от 0 до 5. У детей в 3,5% наблюдений отсутствуют задние сосочковые мышцы, в 6% - перегородочные. С возрастом количество сосочковых мышц в правом желудочке уменьшается, что связано со слиянием отдельных мышц в компактные, неправильной формы мышцы с несколькими головками. Часть же мышц с возрастом отстает от роста сердца, укорачивается и даже исчезает. Наибольшими размерами обладают передние сосочковые мышцы, наименьшими - перегородочные. У детей длина передних сосочковых мышц составляет 0,6-2 см, задних - 0,3-1,4 см, перегородочных - 0,2-0,8 см. Длина сосочковых мышц правого желудочка связана с длиной сердца: длинные сосочковые мышцы наблюдаются на длинных сердцах, короткие - на коротких.

От сосочковых мышц начинаются сухожильные хорды, которые прикрепляются к створкам по их свободному краю, а также и по всей желудочковой поверхности вплоть до фиброзного кольца. Количество сухожильных хорд, отходящих от передних сосочковых мышц, у детей колеблется от 5 до 16. От задних сосочковых мышц отходит 4 - 16 хорд, от перегородочных сосочковых мышц - от 1 до 13 хорд. Пристеночных хорд насчитывалось от 3 до 15 у детей.

Анализ полученных данных о строении трехстворчатого клапана позволил С.С. Михайлову выделить две крайние формы его строения. Простая форма строения трехстворчатого клапана наблюдается при узком и длинном сердце в каждой возрастной группе. При данной форме строения клапана диаметр фиброзного кольца наименьший (у детей в возрасте до 1 года - 0,8-1,2 см, до 6 лет - 1,7-2,0 см, до 12 лет - 2,3-2,8 см, до 18 лет - 2,6-3,0 см, у взрослых - 2,7-3,0 см), ветви его тонкие, чаще присутствуют 2-3 створки и 2-4 сосочковые мышцы, от которых отходит к створкам 16-25 хорд.

Вторая форма строения трехстворчатого клапана - сложная. Эта форма отмечается на препаратах широкого и короткого сердца. При данной форме строения клапана диаметр фиброзного кольца наибольший (у детей в возрасте до 1 года - 1,3-1,7 см, до 6 лет - 2,1-2,6 см, до 12 лет - 2,9-3,1 см, до 18 лет - 3,1-2,6 см, у взрослых - 3,6-4,8 см), ветви его толстые, створок 4-6, сосочковых мышц 6-10, хорд отходящих 30-40.

Аортальный клапан
Аортальный клапан расположен в устье аорты и представляет собой три полулунные створки, прикрепленные к фиброзному кольцу. Состояние последнего и структуры начальной части аорты оказывают прямое влияние на функцию створок, поэтому фиброзное кольцо аорты и синусы Вальсальвы принято относить к составным частям аортального клапана.

Каждая створка имеет вид тонкой пластинки, механическую основу которой составляет фиброзный слой, являющийся продолжением фиброзного кольца аорты. Со стороны аорты и желудочка фиброзную пластину покрывают эндотелиальный, субэндотелиальный слои и слой эластических волокон.

Различают правую, левую и заднюю (некоронарную) створки аортального клапана. Места соединения створок друг с другом носят название комиссур. Различают переднюю комиссуру (между правой и левой створками), правую комиссуру (между правой и задней створками) и заднюю комиссуру (между левой и задней створками).

Размеры полулунных заслонок имеют как возрастные, так и индивидуальные различия. Обычно ширина полулунных заслонок превышает ширину аортальных синусов, а высота их, наоборот, меньше высоты аортальных синусов. Ширина полулунных створок у детей составляет: правая - от 8,4?2,16 до 17,0?3,1 мм, левая - от 7,2?2,2 до 16,0?3,2 мм, задняя - от 9,00?2,56 до 21,5?1,62 мм; у взрослых правая заслонка - от 25,00?3,53 до 28,0?2,6 мм, левая - от 22,5?3,1 до 26,0?2,6 мм, задняя - от 26?3 до 28,0?3,2 мм.

Пространство между стенкой аортальных синусов и внешней поверхностью полулунных заслонок (обращенной к стенке синуса) носит название луночек заслонок аорты (lunalae valvularum semilunarium). Вследствие того что полулунные заслонки шире аортальных синусов, а высота заслонок меньше высоты синусов, кровь под давлением при поступлении в луковицу аорты распространяется в луночки полулунных заслонок, смещает их книзу, закрывая клапан аорты.

Аортальные полулуния кровоснабжаются не только за счет протекаемой оксигенированной крови в аорте, но и за счет собственного микроваскулярного русла, состояние которого играет важную роль при нормальном функционировании клапана и при развитии патологических процессов.

Клапан легочного ствола
Клапан легочного ствола состоит из фиброзного кольца, стенки ствола и прикрепляющихся к ней трех полулунных заслонок. В начальной части легочного ствола имеется, так же как и в аорте, расширение, в котором есть углубления - синусы легочного ствола.

Фиброзное кольцо расположено так же, как в аорте, с внутренней поверхности соединения стенки артериального конуса со стенкой легочного ствола. От медиального края фиброзного кольца берут начало полулунные заслонки клапана легочного ствола. Фиброзные кольца, покрытые эндокардом, образуют дно синусов легочного ствола.

Полулунные заслонки начинаются от фиброзного кольца легочного ствола и представлены складкой эндокарда. Различают переднюю, левую и правую полулунные заслонки легочного ствола. Нижние края заслонок сращены с нижними краями синусов. На верхних краях заслонок имеются узелки (noduli). Заслонки совместно с синусами образуют луночки (lunuli). Размеры полулунных заслонок несколько больше синусов легочного ствола.

Параллельно с ростом сердца увеличиваются размеры магистральных сосудов, однако темп их роста более медленный. Так, если объем сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты - только в 3 раза. С годами несколько уменьшается разница в величине просвета отверстий легочного ствола и аорты. Если к моменту рождения соотношение просветов легочного ствола и аорты превышает 20-25% (аорта - 16 мм, легочный ствол - 21 мм), то к 10-12 годам их просвет сравнивается, а у взрослых просвет аорты превышает просвет легочного ствола (аорта - 80 мм, легочный ствол - 74 мм). Окружность легочного ствола у детей постоянно больше окружности ствола восходящей аорты. Просвет артерий в целом с возрастом несколько сужается относительно размеров сердца и нарастающей длины тела. Только после 16 лет происходит некоторое расширение артериального сосудистого русла.

Длина аорты до бифуркации к моменту рождения составляет в среднем 125 мм, диаметр ее у выхода - около 6 мм. Такая же ширина свойственна нисходящему отделу. Перешеек аорты, расположенный на расстоянии 10 мм от места отхождения левой подключичной артерии, имеет внутренний диаметр только около 4 мм. В первые месяцы жизни область перешейка расширяется, и после полугодия сужение просвета здесь уже не определяется.

Легочный ствол к моменту рождения относительно короткий и делится на две примерно равные легочные артерии, что создает у некоторых детей перепад давления между сосудами, доходящий до 8-15 мм рт.ст., и может явиться причиной появления характерного систолического шума периферического стеноза легочной артерии. После рождения просвет легочного ствола сначала не увеличивается, а диаметр легочных артерий растет достаточно интенсивно, что приводит к исчезновению перепада давления обычно через 5-6 мес. Стенка легочного ствола состоит из каркаса эластических волокон, чередующихся с гладкомышечными элементами. В ответ на гипоксию и ацидоз просвет артерии может существенно уменьшаться. У ребенка первых недель и месяцев мышечный слой легочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию.

Важную роль в функции атриовентрикулярных клапанов играет удерживающий клапаны аппарат - сухожильные нити, крепящиеся, с одной стороны, к свободному краю створок клапана, с другой, - к вершинам сосочковых мышц. При эндокардитах и миокардитах эти образования вовлекаются в процесс, подвергаются патологическим изменениям, а потому в большей или меньшей степени нарушают функцию также в определенной степени пораженных клапанов.

Сухожильные нити наподобие клапанов состоят из фиброзной, бедной клетками ткани, покрытой весьма тонким слоем эндокарда. Переходя в ткань клапанных створок, фиброзная ткань нитей веерообразно распределяется в фиброзной пластинке створки. От каждой папиллярной мышцы отходит по одной или несколько сухожильных нитей, которые прикрепляются к свободным краям створок или реже - к их желудочковой поверхности.

Пучок нитей от каждой папиллярной мышцы разделяется в левом желудочке на две части, из которых одна идет к задней створке, другая - к передней. Распределение прикрепления нитей к створкам в правом желудочке не так четко выражено. Большое количество тонких сухожильных нитей начинается непосредственно от мускулатуры желудочков и идет к разным частям клапанов. Сухожильные нити левого желудочка толще и многочисленнее правого.

Если все нити одинаково напряжены , то створки клапанов равномерно растягиваются (А. М. Елисеева, 1948).

Естественно, что при эндокардитах воспалительный процесс может переходить и на сухожильные нити; клапанные створки подвергаются изменениям со своими сухожильными нитями. В результате организации тром-ботических масс и склероза происходит утолщение, укорочение, огрубение и уплотнение сухожильных нитей. Иногда соседние сухожильные нити спаиваются между собой или вследствие организации окутывающих их тромботических масс, или вследствие разрастания соединительной ткани со стороны клапанов.

В этих случаях могут образовываться соединяющие пластинки наподобие плавательных перепонок лапки лягушки. Процесс склероза может захватывать и верхушки сосочковых мышц. При язвенных эндокардитах процесс переходит на сухожильные нити, приводит к их разрушению, разрывам. Иногда все сухожильные нити одной створки оказываются разорванными.

Важная роль в обеспечении нормальной функции атриовентрикулярных клапанов принадлежит сосочковым (папиллярным) мышцам. Мышцы эти в левом желудочке сравнительно больших размеров, нем в правом. При напряжении папиллярных мышц соседние края створок сближаются.

При воспалении миокарда те же процессы наблюдаются и в сосочковых мышцах. В первую очередь и наиболее сильно поражаются основания папиллярных мышц. Склероз и гибель мышечной ткани также резче выражены в папиллярных мышцах, нежели в остальном миокарде. Сказанное подтверждают и данные М. А. Скворцова (1950).

Распространение язвенного эндокардита или гнойного миокардита может привести к разрушению сосочковых мышц, к их отрыву. Такую же патологию может вызвать инфаркт стенки желудочка с захватом сосочковой мышцы или с ограниченным ее некрозом. Чаще всего это бывает с задней сосочковой мышцей левого желудонка. На вскрытии находят обрывок мышцы, свободно свисающий на сухожильных нитях (Э. М. Гельштейн, 1951).

Разрыв или даже полный отрыв клапана, сухожильных нитей, а также сосочковых мышц может наблюдаться и без деструктивных процессов в эндокарде или миокарде - вследствие знанительных физических напряжений, резких ушибов и сдавлений груди, падения с высоты, прямых травм сердца. Эти же причины могут вызвать разрыв стенок сердца и крупных сосудов. Травматический разрыв сердца особенно легко наступает при патологических изменениях в миокарде на почве миокардита, кардиосклероза, аневризм (В. Н. Сиротинин, 1913; А. Фохт, 1920).

Патологические процессы , ведущие к склерозу (створок, отверстий, сухожильных нитей и их мышц), лежат в основе той патологии, которую принято называть пороками сердца или, точнее, пороками клапанных аппаратов сердца. Поражение клапанов приводит к большему или меньшему нарушению работы сердца, вследствие чего развивается более или менее выраженная недостаточность кровообращения.

Сердце имеет сложное строение и выполняет не менее сложную и важную работу. Ритмично сокращаясь, оно обеспечивает кровоток по сосудам.

Находится сердце за грудиной, в среднем отделе грудной полости и почти полностью окружено легкими. Оно может немного смещаться в сторону, поскольку свободно висит на кровеносных сосудах. Расположено сердце несимметрично. Его длинная ось наклонена и образует с осью тела угол, равный 40°. Она направлена сверху справа вперед вниз налево и сердце повернуто так, что его правый отдел отклонен больше вперед, а левый – назад. Две трети сердца находится слева от срединной линии и одна треть (полые вены и правое предсердие) – справа. Основание его повернуто к позвоночнику, а верхушка обращена к левым ребрам, если быть точнее, к пятому межреберью.

Грудино-реберная поверхность сердца более выпуклая. Она находится за грудиной и хрящами III-VI ребер и направлена вперед, вверх, влево. По ней проходит поперечная венечная борозда, которая отделяет желудочки от предсердий и тем самым делит сердце на верхнюю часть, образуемую предсердиями, и нижнюю, состоящую из желудочков. Другая борозда грудино-реберной поверхности – передняя продольная – идет по границе между правым и левым желудочками, при этом правый образует большую часть передней поверхности, левый – меньшую.

Диафрагмальная поверхность более плоская и прилегает к сухожильному центру диафрагмы. По этой поверхности проходит продольная задняя борозда, отделяющая поверхность левого желудочка от поверхности правого. При этом левый составляет большую часть поверхности, а правый – меньшую.

Передняя и задняя продольные борозды сливаются нижними концами и образуют справа от сердечной верхушки сердечную вырезку.

Различают еще боковые поверхности , находящиеся справа и слева и обращенные к легким, в связи с чем они получили название легочных.

Правый и левый края сердца неодинаковы. Правый край более заострен, левый более тупой и закругленный из-за более толстой стенки левого желудочка.

Границы между четырьмя камерами сердца не всегда отчетливо выражены. Ориентирами считаются борозды, в которых находятся кровеносные сосуды сердца, покрытые жировой клетчаткой и наружным слоем сердца – эпикардом. Направление этих борозд зависит от того, как расположено сердце (косо, вертикально, поперечно), что определяется типом телосложения и высотой нахождения диафрагмы. У мезоморфов (нормостеников), чьи пропорции близки к усредненным, оно расположено косо, у долихоморфов (астеников), имеющих худощавое телосложение, – вертикально, у брахиморфов (гиперстеников) с широкими короткими формами – поперечно.

Сердце как будто подвешено за основание на крупные сосуды, при этом основание остается неподвижным, а верхушка находится в свободном состоянии и может смещаться.

Строение тканей сердца

Стенку сердца составляют три слоя:

1. Эндокард – внутренний слой эпителиальной ткани, выстилающий полости сердечных камер изнутри, точно повторяя их рельеф.
2. Миокард – толстый слой, образованный мышечной тканью (поперечно-полосатой). Сердечные миоциты, из которых он состоит, соединены множеством перемычек, связывающих их в мышечные комплексы. Этот мышечный слой обеспечивает ритмичное сокращение камер сердца. Наименьшая толщина миокарда у предсердий, наибольшая – у левого желудочка (примерно в 3 раза толще, чем у правого), поскольку ему нужно больше силы, чтобы вытолкнуть кровь в большой круг кровообращения, в котором сопротивление потоку в несколько раз больше, чем в малом. Миокард предсердий состоит из двух слоев, миокард желудочков – из трех. Миокард предсердий и миокард желудочков разделены фиброзными кольцами. Проводящая система, обеспечивающая ритмичное сокращение миокарда, одна для желудочков и предсердий.
3. Эпикард – наружный слой, являющийся висцеральным лепестком сердечной сумки (перикарда), представляющей собой серозную оболочку. Он покрывает не только сердце, но и начальные отделы легочного ствола и аорты, а также конечные отделы легочных и полых вен.

Анатомия предсердий и желудочков

Сердечная полость разделена перегородкой на две части – правую и левую, которые между собой не сообщаются. Каждая их этих частей состоит из двух камер – желудочка и предсердия. Перегородка между предсердиями называется межпредсердной, между желудочками – межжелудочковая. Таким образом, сердце состоит из четырех камер – двух предсердий и двух желудочков.

Правое предсердие

По форме оно похоже на неправильный куб, впереди есть дополнительная полость, называемая правым ушком. Предсердие имеет объем от 100 до 180 куб. см. В нем пять стенок, толщиной от 2 до 3 мм: передняя, задняя, верхняя, латеральная, медиальная.

В правое предсердие впадает верхняя полая вена (сверху сзади) и нижняя полая вена (снизу). Справа снизу находится венечный синус, куда стекает кровь всех сердечных вен. Между отверстиями верхней и нижней полых вен находится межвенозный бугорок. В том месте, где в правое предсердие впадает нижняя полая вена, расположена складка внутреннего слоя сердца – заслонка этой вены. Синусом полых вен называют задний расширенный отдел правого предсердия, куда впадают обе эти вены.

Камера правого предсердия имеет гладкую внутреннюю поверхность, и только в правом ушке с прилегающей к нему передней стенкой поверхность неровная.

В правое предсердие открывается множество точечных отверстий малых вен сердца.

Правый желудочек

Он состоит из полости и артериального конуса, который представляет собой воронку, направленную вверх. Правый желудочек имеет форму трехгранной пирамиды, основание которой обращено вверх, а верхушка – вниз. У правого желудочка – три стенки: передняя, задняя, медиальная.

Передняя – выпуклая, задняя – более плоская. Медиальная является межжелудочковой перегородкой, состоящей из двух частей. Большая из них – мышечная – находится внизу, меньшая – перепончатая – вверху. Пирамида обращена основанием к предсердию и в нем есть два отверстия: заднее и переднее. Первое – между полостью правого предсердия и желудочка. Второе выходит в легочный ствол.

Левое предсердие

Оно имеет вид неправильного куба, находится сзади и прилегает к пищеводу и нисходящей части аорты. Его объем – 100-130 куб. см, толщина стенок – от 2 до 3 мм. Как и правое предсердие, имеет пять стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, литеральную, медиальную. Левое предсердие продолжается кпереди в добавочную полость, называемую левым ушком, которое направлено к легочному стволу. В предсердие впадают четыре легочные вены (сзади и сверху), в отверстиях которых отсутствуют клапаны. Медиальная стенка является межпредсердной перегородкой. Внутренняя поверхность предсердия гладкая, гребенчатые мышцы – только в левом ушке, которое длиннее и уже правого, и заметно отделено от желудочка перехватом. С левым желудочком сообщается с помощью предсердно-желудочкового отверстия.

Левый желудочек

По форме он напоминает конус, основание которого обращено вверх. Стенки этой камеры сердца (передняя, задняя, медиальная) имеют наибольшую толщину – от 10 до 15 мм. Между передней и задней четкая граница отсутствует. В основании конуса – отверстие аорты и левое предсердно-желудочковое.

Круглое по форме отверстие аорты находится спереди. Его клапан состоит из трех заслонок.

Размер сердца

Размер и масса сердца отличаются у разных людей. Средние значения следующие:

• длина составляет от 12 до 13 см;
• наибольшая ширина – от 9 до 10,5 см;
• переднезадний размер – от 6 до 7 см;
• масса у мужчин – около 300 г;
• масса у женщин – около 220 г.

Функции сердечно-сосудистой системы и сердца

Сердце и сосуды составляют сердечно-сосудистую систему, основная функция которой – транспортная. Она заключается в поставке тканям и органам питания и кислорода и обратной транспортировке продуктов обмена.

Сердце выполняет роль насоса – обеспечивает беспрерывное циркулирование крови в системе кровообращения и доставку органам и тканям питательных веществ и кислорода. При стрессе или физических нагрузках его работа сразу перестраивается: увеличивает количество сокращений.

Работу сердечной мышцы можно описать следующим образом: его правая часть (венозное сердце) принимает из вен отработанную кровь, насыщенную углекислым газом и отдает ее легким для насыщения кислородом. Из легких обогащенная O 2 кровь направляется в левую часть сердца (артериальную) и оттуда с силой выталкивается в кровоток.

Сердцем производится два круга кровообращения – большой и малый.

Большой снабжает кровью все органы и ткани, в том числе легкие. Он начинается в левом желудочке, заканчивается в правом предсердии.

Малый круг кровообращения производит газообмен в альвеолах легких. Он начинается в правом желудочке, заканчивается в левом предсердии.

Ток крови регулируется клапанами: они не дают ей течь в обратном направлении.

Сердце обладает такими свойствами, как возбудимость, проводящая способность, сократимость и автоматия (возбуждение без внешних стимулов под влиянием внутренних импульсов).

Благодаря проводящей системе происходит последовательное сокращение желудочков и предсердий, синхронное включение клеток миокарда в процесс сокращения.

Ритмичные сокращения сердца обеспечивают порционное поступление крови в систему кровообращения, но движение ее в сосудах происходит без перерывов, что обусловлено эластичностью стенок и возникающем в мелких сосудах сопротивлении кровотоку.

Кровеносная система имеет сложное строение и состоит из сети сосудов разного назначения: транспортных, шунтирующих, обменных, распределительных, емкостных. Различают вены, артерии, венулы, артериолы, капилляры. Вместе с лимфатическими они поддерживают постоянство внутренней среды в организме (давление, температуру тела и проч.).

По артериям кровь движется от сердца к тканям. По мере удаления от центра они становятся более тонкими, образуя артериолы и капилляры. Артериальное русло кровеносной системы осуществляет транспортировку необходимых веществ к органам и поддерживает в сосудах постоянное давление.

Венозное русло более обширное, чем артериальное. По венам кровь движется от тканей к сердцу. Вены образуются из венозных капилляров, которые сливаясь, сначала становятся венулами, затем венами. У сердца они образуют крупные стволы. Различают поверхностные вены, находящиеся под кожей, и глубокие, расположенные в тканях рядом с артериями. Основная функция венозного отдела кровеносной системы – отток крови, насыщенной продуктами метаболизма и углекислым газам.

Для оценки функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и допустимости нагрузок проводят специальные пробы, которые дают возможность оценить работоспособность организма и его компенсаторные возможности. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы включены во врачебно-физкультурное обследование для определения степени тренированности и общей физической подготовки. Оценку дают по таким показателям работы сердца и сосудов, как артериальное давление, пульсовое давление, скорость кровотока, минутный и ударный объемы крови. К таким тестам относятся пробы Летунова, степ-тесты, проба Мартинэ, Котова – Демина.

Сердце начинает сокращаться с четвертой недели после зачатия и не останавливается до конца жизни. Оно проделывает гигантскую работу: за год перекачивает около трех миллионов литров крови и совершается порядка 35 миллионов сердечных сокращений. В состоянии покоя сердце использует только 15 % своего ресурса, при нагрузке – до 35 %. За средней продолжительности жизни оно перекачивает около 6 млн литров крови. Еще один интересный факт: сердце обеспечивает кровью 75 триллионов клеток человеческого организма, кроме роговицы глаз.

Строение створчатого клапана

Задняя межжелудочковая борозда.

Межжелудочковые борозды идут от венечной борозды по направлению к верхушке сердца по передней и задней поверхности соответственно и соответствуют межжелудочковой перегородке сердца. В бороздах находятся собственные сосуды и нервы сердца. Этим бороздам соответствуют перегородки, разделяющие сердце на 4отдела: продольные межпредсердная и межжелудочковая перегородки делят орган на две изолированные половины – правое и левое сердце, поперечная перегородка делит каждую из этих половин на верхнюю камеру – предсердие и нижнюю камеру – желудочек сердца.

Правая половина сердца содержит венозную кровь , а левая – артериальную.

Строениекамер сердца.

Правое предсердие представляет собой полость объемом 100-185 мл, напоминающую по форме куб, располагается в основании сердца справа и позади аорты и легочного ствола. От левого предсердия отделяется межпредсердной перегородкой на которой видна овальная ямка , которая представляет собой остаток заросшего отверстия, существовавшего между двумя предсердиями в эмбриогенезе.

В правое предсердие впадают верхняя и нижняя полые вены, венечный синус и наименьшие вены сердца. Верхнюю часть предсердия составляет ушко предсердия , на внутренней поверхности которого видны продольные мышечные валики – гребенчатые мышцы.

Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия.

Между последним и местом впадения нижней полой вены находится отверстие венечного синуса, а рядом – точечные устья наименьших вен сердца.

Правый желудочек . Имеет форму пирамиды с верхушкой, обращенной вниз. Занимает большую часть передней поверхности сердца. От левого желудочка его отделяет межжелудочковая перегородка , большая часть которой мышечная, а меньшая, расположенная в самом верху, ближе к предсердиям, – перепончатая. В верхней стенке два отверстия:

1. сзади – правое предсердно-желудочковое

2. спереди – отверстие легочного ствола.

Предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым предсердно-желудочковым клапаном (трехстворчатый клапан),

1. Створки – их три – передняя, задняя, медиальная, представляющие собой треугольные сухожильные пластинки.

2. Сухожильные хорды (нити)

При систоле желудочков трехстворчатый клапан закрывается, а натяжение сухожильных хорд предотвращает выворачивание створок в сторону предсердия.

Между желудочком и легочным стволом находится также клапан, называемый полулунным.

Полулунный клапан состоит из

Передней, левой и правой

Полулунных заслонок ,

Расположенных по кругу, выпуклой

Поверхностью в полость правого

Желудочка, а вогнутой и свободным

Краем – в просвет легочного ствола.

При сокращении мускулатуры желудочка полулунные заслонки током крови прижимаются к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка; при расслаблении, когда давление в полости желудочка падает, возвратный ток крови заполняет карманы между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок и раскрывает заслонки, их края смыкаются и не пропускают кровь к сердцу.

Левое предсердие . Имеет форму неправильного куба. Отграничено от правого межпредсердной перегородкой; имеет также левое ушко. В заднем отделе верхней стенки в него открываются четыре легочные вены, лишенные клапанов, по которым из легких течет артериальная кровь. С левым желудочком сообщается, посредством левого предсердно-желудочкового отверстия, только возле которого имеются гребенчатые мышцы, остальная поверхность – гладкая.

Левый желудочек . Конусовидный, его основание обращено кверху. В переднее верхнем отделе имеется отверстие аорты, через которое желудочек сообщается с аортой, и левое предсердно-желудочковое отверстие. У места выхода аорты из левого желудочка имеется клапан аорты – полулунный клапан – состоящий из правой, левой, задней заслонок. Заслонки аорты толще, чем в легочном стволе.

Левое предсердно-желудочковое отверстие закрывается створчатым клапаном, который состоит из двух створок (передней и задней) и поэтому еще называется митральным , сухожильных хорд и двух сосочковых мышц.

С целью диагностики кардиологических заболеваний стетоскопом проводят аускультацию (выслушивание) сердца: при этом митральный клапан выслушивается в области верхушки сердца, клапаны легочного ствола и аорты- во втором межреберье соответственно у правого и левого края грудины. Местом аускультации(выслушивание) трехстворчатого клапана служит точка, расположенная у основания мечевидного отростка грудины.

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА .

Стенка сердца состоит трех слоев: внутреннего – эндокарда,

Среднего – миокарда, самого толстого,

Наружного – эпикарда.

1. Эндокард – выстилает все полости сердца, плотно сращен с подлежащим мышечным слоем. Со стороны полостей сердца выстлан эндотелием. Эндокард образует створчатые и полулунные клапаны.

2. Миокард является самой мощной и толстой стенкой сердца. Мышечный слой стенок предсердий тонкий в связи с небольшой нагрузкой. Состоит из поверхностного слоя , общего для обоих предсердий, и глубокого - раздельного для каждого из них. В стенках желудочков он самый значительный по толщине и состоит из трех слоев: наружный – продольный, средний – кольцевой, внутренний продольный слои. Мышечный слой левого желудочка мощнее правого.

В состав сердечной поперечно-полосатой мышечной ткани входят типичные сократительные мышечные клетки-кардиомиоциты и атипичные – сердечные миоциты, формирующие проводящую систему сердца, обеспечивающую автоматию сердечных сокращений, а также координирует сократительную функцию миокарда предсердий и желудочков сердца.

3. Эпикард – покрывает наружную поверхность сердца и ближайшие к сердцу участки аорты и легочного ствола, полых вен. Является частью фиброзно-серозной оболочки перикарда. В перикарде различают два слоя :

фиброзный перикард , образованный плотной волокнистой соединительной тканью, и

серозный перикард , также состоящий из волокнистой ткани с эластическими волокнами.

Серозный перикард состоит из внутренней висцеральной пластинки (эпикард), непосредственно покрывающей сердце и плотно с ним связанной, и наружной париетальной пластинки, выстилающей изнутри фиброзный перикард и переходящий в эпикард у места отхождения от сердца крупных сосудов.

Фиброзный перикард на основании сердца переходит в адвентицию крупных сосудов; сбоку к перикарду прилежат плевральные мешки, снизу он прирастает к сухожильному центру диафрагмы, а спереди соединяется соединительнотканными волокнами с грудиной.

Перикард изолирует сердце от окружающих органов, а серозная жидкость между его пластинками уменьшает трение при сердечных сокращениях.

Правый желудочек сердца занимает большую часть передней поверхности органа. Он обладает более толстой стенкой, т.к. здесь расположены три слоя миокарда, а не два, как в левом и правом предсердиях . Полость этого отдела сердца имеет интересную форму, которую легко было бы изучить, если залить в нее гипс и сделать слепок. Получился бы эдакий «булыжник» с двумя отрогами. Соответственно этому в желудочке выделяют три части (рис. 1): входной отдел (1) - имеет небольшую длину, но весьма широкий, берет начало от атриовентрикулярного отверстия (2), выходной отдел (3), называемый в старых руководствах «артериальным синусом» и ведущий к легочному стволу с его полулунным клапаном (4), и мышечный отдел (5), занимающий основной объем. Внутренняя поверхность мышечного отдела тоже гладкая благодаря эндотелию, но не такая ровная: со стороны стенки желудочка внутрь полости выступают мясистые перекладины (чаще их называют трабекулы ), от самой крупной из которых - поперечно-краевой трабекулы - берут начало сосочковые мышцы. Чаше всего их три: передняя (6), задняя (7) и перегородочная (8), но бывает, что их присутствует и большее количество.

Рис.1. Схема строения правого желудочка

Очень важным элементом строения желудочков сердца являются хорды - сухожильные нити (9), или при дословном переводе с латыни сухожильные струны. Это тонкие белесые ниточки, берущие начало от верхушек сосочковых мышц и заканчивающиеся на поверхностях трех створок атриовентрикулярных клапанов (тоже, кстати, передней, задней и перегородочной). При этом существует своего рода взаимодублирование. Так передняя сосочковая мышца «отправляет» нити в основном к передней из трех створок и отчасти к задней, задняя мышца- преимущественно к задней створке и отчасти к третьей, перегородочной. Соответственно от перегородочной сосочковой мышцы сухожильные нити подходят к одноименной створке трехстворчатого клапана и несколькими пучками - к передней. Выходной и входной отделы, делит наджелудочковый гребень , он впадает в полость левого желудочка. Выходной и входной отделы хорошо отличимы, изнутри более ровные, так как основная масса трабекул приходится на мышечный отдел. Напомним, что правый желудочек имеет два отверстия: атриовентрикулярное и отверстие легочного ствола.

Задненижний отдел представлен левым желудочком сердца . Ориентирами по расположению левого желудочка могут служить диафрагмальная поверхность, тупой край и верхушка сердца, а также левая часть венечной и обе межжелудочковые борозды, являющие собой внешние границы. Не смотря на то, что левый желудочек сердца меньше правого, он не сильно от него отличается. Здесь также три слоя миокарда, однако стенка левого желудочка ещё более толстая 1,2 см из-за более развитого мышечного слоя. Стоит заметить, что у правого желудочка стенка имеет размер 0,3 см. В левом желудочке (рис. 2) так же выделяют следующие отделы: входной (1), то есть ближайший к атриовентрикулярному отверстию (2), выходной (3), продолжающийся в аорту (4), и мышечный (5), но в случае с данной полостью сердца между входным и выходным отделами нет такой выраженной границы, как наджелудочковый гребень. Это является ещё одной особенностью и различием в строении желудочков сердца .

Рис.2. Схема строения левого желудочка

Существует лишь довольно условный разграничитель входного и выходного отделов, и это передняя створка (6) митрального клапана. Этот разграничитель условен так как является таковым лишь во время открытия клапана (рис. 2, а). Если же клапан закрыт, то и передней створки в полости нет, разделение желудочка на отделы не заметно (рис. 2, б). К митральному клапану идут сухожильные нити сосочковых мышц, наиболее развиты две сосочковые мышцы (или две группы мышц): передняя (7) и задняя (8), соответственно сухожильные нити этих мышц идут к передней и задней створкам митрального клапана. Наблюдается два отверстия: атриовентрикулярное и аортальное. Первое с двухстворчатым (митральным) клапаном. Второе прикрытое тремя полулунными створками. Левый желудочек отправляет кровь в аорту через аортальное отверстие, а дальше кровь распределяется и по всему организму.